Bei einer aseptischen Knochennekrose (Osteonekrose) stirbt Knochengewebe ab, ohne dass eine Entzündung die Ursache ist – meist infolge einer gestörten Durchblutung des Knochens. Häufig betroffen sind der Hüftkopf (Hüftkopfnekrose) und das Kniegelenk mit dem Schienbeinkopf (Morbus Ahlbäck). Abhängig vom Stadium kann die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) ergänzend zur übrigen Behandlung eingesetzt werden. Ob sie in Ihrem Fall infrage kommt, klärt ein ärztliches Gespräch.

Was ist eine aseptische Knochennekrose?

Aseptische Knochennekrosen sind meist spontan auftretende Knochen- bzw. Knorpelknochenzerstörungen, oft am Hüftgelenkkopf des Oberschenkelknochens, am Kniegelenk oder am Schienbeinkopf (Morbus Ahlbäck), seltener an den Armknochen. Zu Beginn der Erkrankung bildet sich häufig ein schmerzhaftes Knochenmarködem, das zu einem Absterben des Knochens (Nekrose) führen kann. Grundsätzlich können alle Knochen bzw. Gelenke betroffen sein. Besonders häufig finden sich Nekrosen am Knie und an der Hüfte, aber auch am Fuß oder an der Schulter.

Der VDD-Patientenflyer „Knochen“ (2016) behandelt neben Hüftkopfnekrose und Morbus Ahlbäck auch Nekrosen am Sprungbein (Talus) und an der Fußwurzel, die Osteochondrosis dissecans und die Kiefer-Osteonekrose.

Morbus Ahlbäck: Knochennekrose am Knie

Als Morbus Ahlbäck wird die aseptische Knochennekrose am Kniegelenk bzw. am Schienbeinkopf bezeichnet. Die VDD-Patientenbroschüre rät: Wenn Kniebeschwerden vier bis sechs Wochen andauern oder von Ruheschmerz, zum Beispiel nachts, begleitet sind, sollte der Arzt oder ein Facharzt für Orthopädie aufgesucht werden. Dieser kann die Frage eines sich möglicherweise entwickelnden Morbus Ahlbäck rechtzeitig klären.

Hüftkopfnekrose

Bei der Hüftkopfnekrose (Femurkopfnekrose) ist der Kopf des Oberschenkelknochens im Hüftgelenk betroffen. Zur Kostenübernahme bei der Hüftkopfnekrose ohne erkennbare Ursache (idiopathische Femurkopfnekrose) siehe den Abschnitt Kosten.

Ursachen und Risikofaktoren

Nach derzeitigem Wissensstand handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen, bei dem Störungen der lokalen Durchblutung und genetische Faktoren eine Rolle spielen; häufig lässt sich die genaue Ursache nur schwer ermitteln. Risikofaktoren sind unter anderem:

Unfälle und Operationen mit anschließender Infektion
Störungen der Blutgerinnung
Stoffwechselstörungen, Diabetes (Zuckerkrankheit) und Übergewicht
Schwangerschaft
Cortisonmedikation
Bestrahlung
Langzeitschäden bei Überdruckarbeitern oder Tauchern
neurologische Erkrankungen
Alkoholkrankheit

Beschwerden und Diagnose

Erste Symptome sind plötzliche Schmerzen in den betroffenen Gelenkbereichen – bei Belastung (zum Beispiel beim Treppensteigen) wie auch in Ruhe, typischerweise nachts. Im späteren Verlauf zeigen sich Bewegungseinschränkungen.

Häufig steht zunächst ein Röntgenbild. Es zeigt nur späte Erkrankungsstadien, ist aber wichtig, um andere Erkrankungen mit ähnlichen Beschwerden auszuschließen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist heute die wegweisende Untersuchung und sollte bei Verdacht möglichst frühzeitig erfolgen: Mit ihr lassen sich frühe Stadien erkennen und der Verlauf kontrollieren.

Stadien nach ARCO

Stadium 1 – nur in der MRT leichte Veränderungen im Sinne eines Knochenmarködems.
Stadium 2 – ausgeprägteres MRT-Bild mit Knochenmarködem und Sklerose-Zonen, im Röntgenbild deutliche Verdichtungsbereiche.
Stadium 3 – Zeichen von Knochenauflösung und Brüchen unterhalb des Knorpels (subchondrale Frakturen).
Stadium 4 – deutliche Knorpel- und Knochenveränderungen bei allen Untersuchungsmethoden erkennbar.

Wann kommt die HBO infrage?

Die Stadieneinteilung bestimmt die jeweils notwendige Behandlung. Zusammen mit Ihrem Arzt arbeitet der Druckkammer-Arzt ein auf Ihre Beschwerden abgestimmtes Behandlungsprogramm aus.

Stadium 1: Das betroffene Gelenk wird zunächst entlastet, zum Beispiel durch eine Schuhranderhöhung oder einen Gehapparat. Engmaschige ärztliche Kontrollen begleiten den Verlauf.
Stadium 2: Die Entlastung reicht nicht mehr aus. Hier kann die HBO eingesetzt werden. Nach der VDD-Patientenbroschüre führt die erhöhte Sauerstoffkonzentration im Gewebe zu einer Verminderung des Ödems und zur Gefäßneubildung; knochenab- und -aufbauende Zellen (Osteoklasten und Osteoblasten) werden aktiviert. Die HBO lässt sich mit Physiotherapie kombinieren.
Stadium 3: Es ist bereits zu leichten Knorpel- und Knochenzerstörungen gekommen, zum Teil sind Operationen nötig. Die HBO kann als zusätzliche Maßnahme eingesetzt werden, mit dem Ziel, die Gefäßneubildung zu unterstützen und die Knochenneubildung anzuregen. Operative Verfahren (Anbohrung, Umstellungsoperation) können die Gelenkflächen erhalten.
Stadium 4: In der Regel können nur noch Knochentransplantationen oder ein Gelenk- bzw. Teilgelenkersatz die Gehfähigkeit wiederherstellen.

In den Stadien 1 bis 3 sollte zusätzlich eine Schmerzbehandlung mit entzündungshemmenden Schmerzmitteln (Antiphlogistika) erfolgen. Die HBO ist eine konservative, also nicht operative Behandlung. Vor Beginn stellt das Druckkammerzentrum in einem ausführlichen Anamnesegespräch fest, ob die Therapie für Sie geeignet ist; Gegenanzeigen und mögliche Nebenwirkungen beschreibt die Seite Risiken und Nebenwirkungen.

Wie wirkt die HBO bei aseptischen Knochennekrosen?

Unter HBO kann wesentlich mehr Sauerstoff auch deutlich tiefer ins Gewebe eindringen. Folgende Wirkungen werden beschrieben:

Ödemreduktion durch Verengung kleiner Arterien (arterioläre Konstriktion) (Villanucci, 1990)
Aktivierung von Osteoklasten und Osteoblasten (Magnant, 1992)
Vermehrte Stimulation der Fibroblastenvermehrung (Cianci et al., 1994)
Zunahme der Kollagensynthese (Kindwall, 1992)
Neubildung von Blutgefäßen (Angioneogenese) (Mader, 1989)
Immunmodulation (ICAM-1, NOS, NO, CD18)
Antisludge-Phänomen / Lipidperoxidation (Zamboni, 2000)

Ziel der Behandlung ist, den Druck im Knochen (intraossärer Druck) zu senken und damit die Schmerzen zu lindern; die Anregung der knochenab- und -aufbauenden Zellen soll die Knochenregeneration unterstützen.

Studienlage

Für die Anwendung der HBO bei aseptischen Knochennekrosen und Knochenmarködemsyndromen nennt der VDD wissenschaftliche Studien verschiedener Evidenzklassen bis zur Klasse 1b, darunter eine Studie zur Hüftkopfnekrose (Camporesi und Vezzani, 2010). Für den Morbus Ahlbäck nennt der VDD bisher Studien der Evidenzklasse 3. Das Druckkammerzentrum Heidelberg hat seine Behandlungsergebnisse bei Knochenmarködem und Osteonekrosen an Knie und Sprungbein ausgewertet; mehr dazu auf der Seite Knochenmarködem.

Ablauf und Anzahl der Behandlungen

Die Behandlung erfolgt meist ambulant. Sie sitzen oder liegen in der Behandlungskammer und atmen in Abschnitten medizinisch reinen Sauerstoff unter Überdruck. Die VDD-Patientenbroschüre (2005) beschreibt eine tägliche Behandlung über etwa drei Wochen, also rund 20 Behandlungen, mit dreimal 30 Minuten Sauerstoffatmung je Sitzung. Der VDD-Flyer „Knochen“ (2016) nennt fünf bis sechs Behandlungen pro Woche, je nach Vereinbarung, mit einer Dauer von etwa zwei Stunden. Den Ablauf einer Sitzung beschreibt die Seite Behandlungsablauf.

Kosten

Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen übernehmen die Behandlungskosten nach Angaben des VDD in der Regel; die Anträge werden vor Behandlungsbeginn über die Therapieeinrichtung gestellt. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten nur im Rahmen einer Einzelfallentscheidung. Die Kostenübernahme sollte deshalb vorab geklärt werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die HBO bei idiopathischer Femurkopfnekrose des Erwachsenen mit Beschluss vom 17.09.2009 (in Kraft seit 16.12.2009) in der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung unter den ausgeschlossenen Methoden aufgeführt. Im Krankenhaus wird sie für diese Erkrankung deshalb nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht.

Allgemeine Informationen finden Sie unter Kosten der HBO-Therapie. Ein Druckkammerzentrum in Ihrer Nähe hilft bei Fragen zur Kostenübernahme.

Weitere Informationen und Downloads

Quellen

VDD-Patientenbroschüre „Aseptische Knochennekrosen – Morbus Ahlbäck“. Verfasser: Dr. med. Anke Fabian, Heidelberg; Dr. med. Jens-Peter Weber, Freiburg. Stand Oktober 2005 (PDF unter „Weitere Informationen und Downloads“).
VDD-Patientenflyer „Knochenmarködem, Hüftkopfnekrose, Morbus Ahlbäck, Talus- und Fußwurzelnekrose, Osteochondrosis dissecans, Kiefer-Osteonekrose. Hyperbare Sauerstofftherapie“, 2016 (PDF unter „Weitere Informationen und Downloads“).
Camporesi EM, Vezzani G. Hyperbaric Oxygen Therapy in Femoral Head Necrosis. J Arthroplasty 2010; 25(6 Suppl.): 118–123. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20637561
von Reumont J, Fabian A (Druckkammerzentrum Heidelberg): Die Behandlung des Knochenmarködemsyndroms (KMÖS) – Osteonekrose. Indikationen, Behandlungsstrategien und klinische Langzeitergebnisse 1999 bis 2011. Stand 15.11.2011 (PDF unter „Weitere Informationen und Downloads“).
Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung / § 4 Ausgeschlossene Methoden (Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) bei idiopathischer Femurkopfnekrose des Erwachsenen). Beschluss vom 17.09.2009, in Kraft seit 16.12.2009. https://www.g-ba.de/beschluesse/889/

Aseptische Knochennekrose (Morbus Ahlbäck, Hüftkopfnekrose)